学校：
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姓 名 |
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民族 |
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出生日期 |
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联系地址 |
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联系电话 |
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家庭地址 |
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邮编 |
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学习、获奖及社会公益活动情况 |
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学校评审意见 |
签章： 年 月 日 | |||||||
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各区教育部门评审意见 |
签章： 年 月 日 | |||||||
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市评审办公室意见 |
签章： 年 月 日 | |||||||
注：本表一式三份，市教育发展基金会、区教育局、学校各保存一份。
